上一篇专栏讲到，从20世纪50年代开始，加拿大开始向着全民免费医疗进发。联邦国会颁布医疗法令，提出了一套全面服务、全民免费、随地享受的“高大上”原则。如何让这套原则落地，切实让每个人享受到它的好处，成了加拿大各级政府的工作难题之一。

　　第一，谁来统筹负责医保这个事？

　　德国人想出的办法，是允许成立不同的疾病基金会，分别为不同参保人提供医疗保险，每个疾病基金会就是一个统筹单位。整个德国，共有二三百家疾病统筹单位，呈现出高度的分散性。加拿大人没有效仿德国，而是采取了集中统筹和支付原则，即每个省或特区都设立一个公共管理机构，专门负责医疗经费的管理和支付，不允许私人/商业保险介入“医学需要”的领域。加拿大有13个省和特区，相应就有13个统筹单位。这种医保体系的特点是统筹范围较大，抵御风险能力较强；不便的地方，就是只此一家，别无分店，居民基本没有其他选择的余地。

　　加拿大与德国的医保统筹体系，分别代表了世界上两种最主要的医疗保险模式，前者被称作“多元付费者体系”（multiple payers system），后者被称作“单一付费者体系”（single payer system）。在多元付费者体系下，各种各样的医疗保险公司，分别为自己的投保人买单；在单一付费者体系下，各省只有一家官办医疗保险公司为患者买单，患者没有别的选择。这两种模式各有优劣，也各有各的追随者。

　　Henry P. Krahn的著作《单一付费者医疗体系》

　　第二，全民免费医疗的经费哪里来？

　　免费医疗只是说患者不需要直接付费，而不是说医生和医院都是活雷锋，义务地为大家看病。相反，要想让医生群体保持较高的医疗水平，提供高质量的服务，必须确保他们拥有较高的收入。没有高收入的行业，从来都不可能实现可持续性发展。这些经费从哪里来？根据《加拿大医疗法》，医疗保险经费主要由政府负责提供，最初联邦政府和省政府各出一半，后来改为联邦政府按人头整笔拨款（a per capita block grant）。从1996年开始，联邦政府将公共医疗费用与其他社保费用整合打包，形成了一体化的整笔拨款制度，名为“加拿大医疗与社会转移支付（the Canada and Social Transfer）”。

　　联邦政府除了需要向各省和特区提供补贴，还需要担负自身管辖群体的医疗保险费用，比如现役军人、退伍军人、皇家骑警、原住民以及联邦监狱在押人员等。

　　目前，加拿大联邦提供的经费主要来自企业和个人所得税，省政府的经费来源则相对复杂。作为公共服务的主要提供者，省政府需要承担大部分的

　　公共医疗保险费用，有些省份仅靠企业和个人所得税解决不了问题，不得不附加征收工资税或提取彩票收入，以弥补经费不足。卑诗省和阿尔伯塔省，还要求居民个人缴纳一定保险费用。因此，不同省份的加拿大人，享受到的医疗“免费”待遇，其实是不太一样的。

　　第三，谁为患者提供医疗服务？

　　这个问题粗看很简单，为病人治病，当然得靠医院！但是，如果细想想，问题似乎又没那么简单：由公立医院提供服务，还是由私立医院提供服务？如果由公立医院提供服务，医生少、患者多，应付不过来怎么办？如果由私立医院提供服务，乱开药、质量差、求利润，扭曲了公共医疗的本义又怎么办？德国人给出的答案是，既然公立、私立各有优劣，那就都允许存在，让它们相互竞争。所以，德国拥有各种性质的医院，其中公立医院约占40%，非营利性私立医院约占40%，营利性私人医院约占20%，属于一种混合体系。

　　与德国相比，加拿大医疗机构更具“计划经济”色彩。他们的大多数医院都是公立的，由省政府或特区卫生署管理，只有5%左右的医院属于宗教组织。这些公立医院依靠政府拨款，为合法居民提供医疗服务。不过，加拿大的“公立”医院不同于中国的“公立”医院。中国公立医院完全由政府创办和管理，加拿大公立医院不过是依靠政府经费运转，并非真正意义上的政府从属机构。所以，有人认为，准确地说，加拿大医院实际上是非营利性的私立医院。

　　不管公立还是私立，反正加拿大医院不以营利为目的，主要通过为合法居民提供医疗服务，获得政府经费补偿。每一年度，各省公共管理部门根据上一年度拨款金额、通货膨胀及特殊情况，与医院“讨价还价”后，一次性预付给每家医院固定总额，超支自理，结余归己。这样一来，医院名为政府支持，实际上自负盈亏。总额预付的好处，是可以遏制经费开支、控制医疗成本，不好的地方是容易导致医院“省吃俭用”，降低医疗服务质量。

　　多伦多总医院

　　图片来源：Wikipedia

　　第四，看病的人太多怎么办？

　　在个人付费医疗环境下，没钱的人看不起病、住不起院，只能待在家里听天由命。这种现象很残酷，没钱有时候就意味着没命。全民免费医疗则排除了金钱的要素，让每个患者，无论贫穷还是富有，都有机会接受平等治疗，确实是很理想的设计。但是，这样一来，医院就会面临着一个操作上的难题：既然看病“不花钱”，那么很多人可能就会频频“光临”，一旦感冒发烧、头疼脑热，就会去医院看看，从而使得医院人满为患、难以运转。

　　为了解决这个问题，加拿大像很多西方国家一样，实行家庭医生制度。每个家庭都需要确定一个家庭医生，一旦家中有人生病，先预约家庭医生初诊，如果家庭医生觉得问题严重，才会联系专科医生，介绍做进一步的观察和治疗。患者个人不能想检查就检查，想住院就住院。在很多情况下，中国人认为十万火急的病症，比如孩子发烧，到了家庭医生那里，可能连药都不给开，直接让回家多喝水、多休息。这样，经过家庭医生的专业筛选，真正因为生病住院的，基本都是确实需要住院治疗的。

　　家庭医生都是独立执业，属于私人诊所性质，与医院和政府没有人事上的牵连，但是他们必须依靠公共医疗系统，通过提供公共服务，从政府医疗经费中获得报酬。如果私人诊所不与医院、政府合作，就不可能有患者客户，很难养活自己。因此，家庭医生一般都会选择与医院、政府相互支撑，共同维持公共医疗系统运转。

　　加拿大医疗体系结构图

　　图片来源：Research Vit

　　第五，医疗免费到底“免”哪些？

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